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159例老年慢病高血压社区分级管理及效果观察

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分享到: 本站编辑:admin 日期: 2010-09-11 21:49 点击:

 

【摘要】目的探讨高血压社区分级管理的工作方法,提高社区卫生服务机构对慢病高血压的管理能力和水平。方法以江苏省太仓市浏河镇新闸卫生社区159例老年慢病高血压患者为研究对象,按照《中国高血压防治指南(2005年修订版)》的方法、步骤对管理方法进行评估、分类、干预和效果评价。结果社区卫生服务机构对高血压的管理率、控制率均得到有效提高,老年患者对社区卫生服务机构的满意度有了明显提高。结论社区卫生服务机构对老年高血压患者的规范化管理是降低老年高血压患者血压、减少并发症的有效手段。
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【关键词】老年高血压慢病社区分级管理效果
随着社会经济的发展,人口老龄化进程的加快,以及人们生活方式、饮食习惯的改变,高血压已逐步成为发病率最高的疾病之一。据有关统计资料显示,仅我国高血压患者已高达1.6亿,其中60岁以上的老年人有半数以上患有高血压。与年轻的高血压患者相比,老年慢病高血压患者发生心脑血管疾病的危险性更高,高血压是老年人致死、致残的首要原因[1]。因此,开展社区老年高血压的防控有着十分重要的现实意义。本论文主要描述了对江苏太仓浏河镇新闸卫生社区2008~2009159例老年高血压患者的分级管理及效果观察。
1 临床资料
凡年龄60岁以上,在本社区居住的居民均为筛查对象。本组患者159例,其中男70例;女89例,均是高血压诊断病例;其中低危组2例,中危组106例,高危组51例。
2 方法
2.1 评估
2.1.1一般检查检查项目:(1)以往是否有高血压病史;(2)生活方式:膳食中的脂肪、盐、酒摄入量;吸烟支数、体力活动量;(3)心理社会因素。
2.1.2体格检查 (1)测量血压:使用经过校正后的汞柱血压计,按照《中国高血压防治指南(2005年修订版)》方法、步骤进行测量;(2)测量身高、体重、BMI、眼底。
2.1.3实验室检查检查项目:空腹检查血糖、尿常规、心电图。
2.1.4建立档案给初诊血压高于正常和以前被诊断为高血压的患者建立高血压管理档案,具体信息包括:基本情况表、高血压患者年检表、高血压患者随访表以及知、信、行调查表。通过调查主要了解患者对高血压知识的掌握程度及对待高血压态度和行为,从而更好地为患者提供相关的健康教育和治疗,提高防治效果。
2.2 分类
按照《中国高血压防治指南(2005年修订版)》标准,将高血压分为一、二、三级,根据靶器官损害或糖尿病、心、脑血管及肾病等进行危险分层:低危组、中危组、高危组、很高危组。将高血压患者以危险分层为标准分成3个不同的管理级别。
2.3 干预
2.3.1一级管理对象:低危组患者。方法:建立高血压患者管理档案。首先采取非药物治疗法,每周复查血压;若舒张压降至正常,改为每月随访一次,6个月后BP大于140/90mmHg即开始药物治疗。每三个月监测一次血压,每年测量一次BMI、腰围,检测血脂、血糖,尿常规、肾功能,心电图检查,眼底检查,必要时转诊。管理目标:BP<140/90,结果:无新增危险因素。
2.3.2二级管理对象:中危组患者。方法:同一级管理,3个月后BP大于140/90mmHg开始药物治疗,每两个月监测一次血压,每年测量项目同一级管理,管理目标:BP<140/90;结果:危险因素得到控制,无新增危险因素。
2.3.3三级管理对象:高危和很高危患者。方法:建立高血压患者管理档案,采取非药物治疗法的同时,立即以药物治疗作为主要治疗手段。每个月至少监测一次血压,根据病情需要检测血脂、血糖,尿常规、肾功能、心电图检查,眼底检查,超声心动图检查。管理目标:BP<140/90;结果:危险因素得到控制,无新增危险因素。
2.3.4评估管理级别的调整临床评估高血压患者并将其纳入不同的管理分级后,全科医师根据随访表、年检表记录情况对分级管理的患者确定新一年的管理级别。全科医师对随时出现的病情变化,及时开展临床评估,重新确定管理级别。
3 结果
在社区医生与高血压患者的共同参与下,采用健康教育的形式,经过个体化的药物和非药物治疗及综合系统管理,高血压患者的健康知识水平有了明显提高,促使他们履行戒烟限酒、适量运动、合理饮食及心理平衡健康四要素的法则。使吸烟率由25.8%下降到5.9%,总胆固醇增高由69.4%下降到23.4%,低密底胆固醇增高由84.4%下降到13.6%,肥胖指数由原来的41.5%下降到9.6%,靶器官损坏均有不同程度好转。
通过采取分级管理方法,76(47.8%)患者的血压得到了有效控制,142(89.8%)患者能按照医生指导用药,132(83.3%)患者掌握高血压相关知识,152(95.6%)患者对社区卫生服务机构的管理表示满意。实践证明,社区分级管理可有效改善患者的卫生行为,高血压控制效果明显提高。
4 讨论
国外的经验表明,控制高血压最有效的方法是社区防治[2],特别是老年高血压患者长期患病在家,迫切希望得到专业卫生服务机构的系统管理,他们的参与性、依从性和管理效果都要好于其他年龄组[3]。通过社区分级管理及效果监测,老年高血压患者的系统管理率和控制率得到显著提高。家庭访视、生活行为的改善、用药依从性的提高、高血压个体化分级管理、药物干预以及建立家庭病房床等都有效促进了高血压并发症患者的功能恢复。在对老年高血压患者实行社区分级管理工作的同时,还积极开展了社区高血压的一、二、三级的综合预防,特别是一级预防工作,这都在居民中起到了宣传教育的效果、提高了群众自我保护意识以及对高血压的知晓率和治愈率,进一步降低了全人群的血压水平[4]
【参考文献】
[1] 刘力生,陈向丰,刘时华.中国高血压防治指南[J].高血压杂志,2005,13(2),141-142
[2] 赵景波,林春花,刘时华.社区常见疾病预防和控制[M].赤峰:内蒙古科学技术出版社,2007,24(2),341-342
[3] 潘志红,望年军,李梦妮.老年高血压的临床诊治答疑[J].中国全科医学,2008,11(1),1111-1112
[4] 罗小燕,范小洪,汪小军.55例老年高血压的临床诊治探讨与分析[J].中国医学,2009,12(1),311-312

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